Formulir Daftar AZPRO & Pengajuan Asuransi ALLIANZ SYARIAH
DATA PEMBERI ASURANSI
Kode AP Sponsor
(tanya admin)
DATA PENERIMA ASURANSI ALLIANZ SYARIAH
Nama Sesuai KTP
Jenis Kelamin
Pria
Wanita
Nomor HP Aktif dapat di telpon
62
Nomor HP WhatsApp
62
Email Aktif
Tinggi Badan
CM
Berat Badan
KG
Tanggal Lahir
Umur
Rencana Premi
Santunan Asuransi lebih kurang
+/-
Nama Ibu Kandung
DATA PENERIMA MANFAAT/AHLI WARIS
Nama Ahli Waris
Jenis Kelamin
Pria
Wanita
Tanggal Lahir
Umur
Hubungan Ahli Waris
PILIH HUBUNGAN
ANAK
SUAMI
ISTRI
IBU
AYAH
ADIK
KAKAK
KEPONAKAN
KAKEK
NENEK
PAMAN
TANTE
Nama Orang Tua/Wali
Tanggal Lahir Orang Tua Wali
DATA PEKERJAAN
Pekerjaan
PILIH PEKERJAAN
AGEN ASURANSI
AHLI KECANTIKAN
APOTEKER
ASISTEN PRIBADI
ATLET
AVIASI-INSTRUKTUR PENERBANGAN
AVIASI-PETUGAS IN DOOR
AVIASI-PETUGAS OUTDOOR
AVIASI-SISWA PENERBANGAN
BARTENDER
BINTANG FILM
DESIGNER GRAFIS
DIREKTUR
DOKTER
FOTOGRAPHER
GURU/DOSEN
WIRASWASTA
PNS
KARYAWAN
Nama Perusahaan/Institusi
Bidang Kerja/Usaha
Jabatan/Posisi
Alamat Kerja
DATA BANK
Nama Bank (optional)
Nomor Rekening (optional)
Nomor NPWP (optional)
Foto KTP Asli Jangan Buram/kabur Max 2MB
(Optional) Dokument tambahan Bila KTP Tidak Jelas/Buram Sertakan Foto SIM/PASPORT/AKTA Lahir
(Optional) Tanda tangan Sesuai KTP
Keadaan mengisi Formulir SPAJ
Sehat
Sakit
Perokok Aktif atau Tidak
Tidak
Ya
Password AZPro/Semua Sistem
Setuju Syarat & Ketentuan
Telah menandatangani & siap ditelpon Allianz
Pembayaran Premi selanjutnya dari komisi AZPRO
DAFTAR
Sudah punya akun ?
Login Disini
